参保不限病史，每人每年保费150元，享全年最高300万元保障，还能在医院“一站式”理赔结算。杭州首款由政府指导的商业补充医保“西湖益联保”受到市民热捧。截至3月28日，已有超434万人参保。

记者了解到，今年的参保期将于3月31日截止，4月起将启动“西湖益联保”理赔工作。近期，有不少市民前来咨询“西湖益联保”相关问题，“如果现在未参保的，下一次参保要到什么时候？”“具体何时能够开始提供理赔服务？”“如果今年产品运营出现亏损问题，会不会出现明年产品下架？”

对此，杭州市医疗保障局副局长孔德君对热点问题作出了权威解答。

“西湖益联保”和目前市场上其它商业健康保险产品有何区别？

“西湖益联保”是我市首个、也是目前唯一一个由政府引导支持的商业补充医疗保险产品。产品方案由市医疗保障局会同有关部门指导设计，具有广覆盖、可衔接、可持续的特点。日常运营接受省医疗保障部门、银保监部门和市医保、财政、税务等部门的监督指导。与市场上商业保险公司自主开展的纯商业化健康保险产品不同，“西湖益联保”没有病史限制，无需健康告知，将省本级和我市基本医保参保人员全部纳入投保范围，保费也与年龄脱钩，执行统一的缴费标准，更可在医疗机构端享受“一站式”刷卡结算。也正是凭借这些优秀特点，“西湖益联保”上线2个月以来，受到广大杭州市民的热捧，投保人数上线当天破30万，3天破100万，截至3月25日已有超410万人参保，是目前为止全国投保人数最高的城市型商业补充医疗保险产品。

政府在政策支持上有哪些具体的举措？

为了确保“西湖益联保”广泛惠及我市市民，政府在宣传、数据信息、筹资投保、理赔结算等多方面提供了积极支持。在宣传方面，通过“杭州医疗保障”公众号、召开新闻发布会等多渠道宣传动员。在信息方面，医保部门将医保数据进行脱敏处理后提供给保险公司，来支持指导其设计出更精准科学的产品。在筹资投保方面，允许职工医保参保人员用个人历年账户余额为本人和配偶、父母、子女缴费，且省本级和市级参保人员历年账户可互通投保缴费。全面落实资助符合条件的困难人员参保。其中特困、低保和持《残疾人基本生活保障证》参保人员，政府予以全额资助缴费，而且为尚未参保的统一办理投保。对低边人员，由各区、县（市）政府结合实际确定资助标准，资助标准不低于每人保费的50%。在理赔结算方面，除了之前提到的支持指导承保公司实现医疗机构端的“一站式”理赔结算之外，对于特殊情况下的零星报销也提供便捷化服务的指导支持。

“西湖益联保”保障范围和待遇水平如何？

“西湖益联保”在产品设计之初就坚持以市场机制、保本微利为运营导向，筹集的保费除用于必要的运营成本之外，主要用于参保人员的待遇保障。因此，在保费经济实惠的同时，也为参保人员提供了高达300万元的赔付额度，赔付比例达60%-80%。主要提供四大保障责任：一是大病保险补充医疗保障；二是住院和规定病种门诊医保目录外合理药品、材料补充医疗保障；三是特定肿瘤及危重症创新药品等医疗保障；四是3种罕见病专项药品医疗保障。其中，首批特定肿瘤及危重症创新药品有28种，位居全国前列，3种罕见病专项药品也是全省首家设立的责任保障。总体来说，该保险产品的推出，可进一步提升参保人员的保障水平，减轻大病重病患者的疾病经济负担。

“西湖益联保”保障责任二中医保目录外药品具体有哪些？

经过前期专家意见征集和评估，目前确认的首批“西湖益联保”保障责任二涉及的医保目录外自费药品共计 433 个品种。品种目录将由商业保险公司于4月前公布，后续也将同步建立医保目录外药品动态更新机制。同时，定点医疗机构通过浙江省药械采购平台在线交易的单价在 5000 元以下（且不属于负面清单）的医保目录外自费药品，并在该定点医疗机构使用的方可按规定纳入保障责任二范围。

目前“西湖益联保”在不同人群中的认可度如何？

根据截至3月24日的参保人员数据，按基本医保参保险种统计，职工医保参保人员占总参保人员的69%，城乡居民医保参保人员占总参保人员的31%。也有不少企业，为职工办理集体参保，强化企业福利待遇，提升职工干事热情。按年龄段统计，18岁以下的占总参保人员的12%，18至60岁的占总参保人员的62%，60岁以上的占总参保人员的26%。考虑到我市市民年龄结构、健康保障需求和产品可持续发展，目前参保人员的年龄段构成是相对合理的。总的来说，“西湖益联保”广受不同职业以及全年龄段人群的认可。此外，采用个人医保账户历年余额购买的人员占总参保人数的53%，可见这项便利化投保政策也广受市民认同。

如果现在未参保的，下一次参保要到什么时候？

本年度的参保期将于今年3月31日截止，4月1日起投保通道全面关闭，预计四季度才会重新开放下一保险年度的参保缴费，届时参保期将与城乡居民基本医保的参续保期基本同步。除了新生儿和转业军人等特殊群体外，保险年度内不接受中途参保。此外，对于今年参保以及之后连续投保的，可享受保险年度的全年保障。比如今年3月31日前参保的，保障期是从今年的1月1日至12月31日。但是对于今年可以参保而未参保，明年再来参保的，明年的1月至3月将会有等待期（免赔期），要到明年的4月份才能开始享受保障待遇。

“西湖益联保”具体何时能够开始提供理赔服务？

投保期结束后，4月份将全面开展“西湖益联保”的理赔报销工作。届时，包括省本级医保在内的所有“西湖益联保”参保人员，在杭州定点医疗机构就医时，符合“西湖益联保”责任一、责任二的医疗费用，将与基本医疗保险、大病保险等实现“一站式”刷卡结算，不需要参保人员垫付后再另行报销，对于符合报销条件的，相关医疗单据上也会显示“商业补充医疗保险”的结算信息。对于责任三、责任四中的创新药品及罕见病药品，通过“西湖益联保”微信公众号的理赔模块，选择预约购药直付和事后报销两种方式进行理赔，其中前者在领药时仅需支付个人承担部分的费用。

如果1月到3月之间有参保人员在就医过程中达到了报销条件，如何办理报销手续？

对于今年1月1日至3月31日期间已发生的责任三、责任四中的创新药品及罕见病药品费用，同样通过“西湖益联保”微信公众号的理赔模块申请报销。而对于在这期间责任一和责任二的医疗费用，商业保险公司将在省、市医疗保障局的支持和监督下，按“西湖益联保”保险责任进行统一批量核算。对于医疗费用达到理赔条件的人员，将由商业保险公司相关工作人员通知参保人（未成年人的通知其监护人）提供有效身份证件及银行卡信息，报销款将打入指定的银行账户。预计在今年5月31日前完成通知工作，在接收到客户银行卡号后的5个工作日内打入报销款。

“西湖益联保”要一年一买，如果今年产品运营出现亏损问题，会不会出现明年产品下架，参保人员无法再续保的问题？

“西湖益联保”是由中国人寿等5家大型保险公司以共保体的形式承办运营的，抗风险偿付能力比市面上商业健康保险产品要强；其日常运作也接受省医疗保障部门、银保监部门和市医保等相关部门的监督指导；而且产品设计是以三年为一个结算周期，如果今年有资金结余，就会滚存到下一年使用；如果今年资金不足，则由共保体先行垫付，明年再予以解决。因此，“西湖益联保”不会出现因亏损而拒绝赔付的现象，也不会出现明年无法续保的问题。