杭州网讯 不到万分之三的罕见“熊猫血”概率,身患贫血却深陷“血荒”,怎么办?先天性主动脉瓣狭窄,置换的人工瓣膜却因高烧感染,命悬一线,怎么办?术后造血系统出现异常,恢复希望渺茫,怎么办?

任何一种情况都足够惊心动魄。但当这3种情况集中在同一个患者身上,医生该如何治疗?家属该如何抉择?医生和家属之间又该如何达成共识?有时候,搭建起医患之间桥梁的基石,信任二字,重若千斤。

高烧不止的他20年前换的瓣膜感染了

李明今年35岁,出生在嘉兴,自幼患先天性主动脉瓣狭窄,初三那年在浙大一院心胸外科倪一鸣主任主刀下接受了主动脉瓣置换。之后,他顺利完成学业,从事会计工作,然而不幸却再次降临。

去年年底,他高烧了3天,体温最高达39℃以上,虽然吃了退烧药稍有缓解。但没几天的功夫,李明就开始觉得整个人“轻飘飘”的,走不到100米就会气喘吁吁,日常生活受到了严重的影响。某省级医院心脏超声提示,他置换的主动脉人工瓣膜感染了,严重影响了心脏功能,需要尽快手术。

这时候他想起了20年前的救命恩人倪一鸣主任,当他来到倪主任门诊的时候,已经虚弱地无法自主活动,检查发现,他的心功能分级为4级,属于最差级别,如果不尽快手术就会心脏衰竭而危及生命,当即安排住院。

陷入两难！多方协助全省寻找“熊猫血”

糟糕的情况不止于此,由于长时间消耗,李明还出现了肝功能异常、贫血等现象,血红蛋白只有80g/L(男性正常值为120-165g/L),手术需要大量备血,但李明的血型又是罕见的AB型RH阴性,普通人群中只有万分之三的概率,俗称 “熊猫血”。

这让外科医生陷入了两难:

不尽早手术,李明的心功能随时可能恶化;

但如果在没有充足备血的情况下手术,就可能会出现手术台上大出血却无血可输的两难境地。

“死神”似乎为李明的生命上了“倒计时”。

家人动员亲属前来配型,却全都不成功。然而病情不等人,如果按部就班地“等血”会让治疗陷入被动。倪一鸣主任立即联系了医院输血科谢珏主任、浙江省血液中心胡伟主任,他们均表示全力支持并开始全省协调。由于当时正值春节前夕,加上又是罕见的“熊猫血”,经多方努力才准备到1000毫升手术用血。

一般的二次心脏手术,如果患者不贫血,常规准备2000毫升手术用血,若常规术中出血超过预期的量,可随时向输血科申请追加备血量,输血科也有应急的血液储备,足以满足临床的紧急需求。而李明不仅贫血,还是罕见熊猫血型,面临重大心脏手术,1000毫升手术用血不足以完全保障术中安全,用完就处于“弹尽粮绝”的状态,即便将这些血液全部输入体内,也只可将血红蛋白提高2.5克,仍处于贫血状态。

治疗再次陷入瓶颈:二次换瓣手术本身出血风险就更高,李明体内的消耗仍在继续,血红蛋白指标仍不断下降。

但病情的进展从来不会顾虑现实困境,李明的身体每况愈下,容不得半刻等待,虽然手术风险大,但如果不做手术患者将“必死无疑”。

看着病危的儿子,李明的父母咬牙决定手术,“倪主任,我们相信您”。家属的信任,也坚定了倪一鸣的信心。

生死时速！医生巧妙化解出血风险

李明的手术,让医护人员最揪心的,是手术时间和出血。

更短的手术时间意味着更少的心肌损伤,更低的手术风险;而更少的出血,则意味着更大的生存机会。

倪一鸣主任作为中华医学会胸心外科全国常委,中国医师协会心血管外科分会“金刀奖”的获得者,在手术流程优化以及围术期“节约用血”方面有着非常丰富的经验,至今仍保持二尖瓣置换最短主动脉阻断时间的全国纪录,多次受邀在全国性学术会议中做减少心脏手术用血的专题报告。

手术中,倪主任打破常规,在划开皮肤之前就将病人全身肝素化抗凝,这样可以让血液不凝固,通过体外循环机直接回输到体内,实现术中出血完全回收再利用。尽管这样的做法带来的麻烦是手术视野"血肉模糊",但这难不倒手术团队。

常规的二次瓣膜置换手术倪一鸣经历过不少,但打开李明的心脏,他还是惊呆了:整个人造主动脉瓣几乎已经脱落,用镊子轻轻一拎就掉下来了,而且主动脉根部血管内膜因感染形成环状破裂,需要缝补,更是增加了手术难度和时间。最终,在倪一鸣主任医师和倪程耀主治医生等娴熟的配合下,将主动脉根部血管用自体心包缝合修补,重新植入了一个新的人造主动脉瓣,他的心脏又重新开始跳动。这次,时间站在了李明这边!

但战斗还没有结束,倪主任他们知道,更大的挑战还在后头。李明因感染造成多脏器功能不全、二次手术巨大的创面、复杂心脏手术长时间体外循环,这一切增加了止血难度。

和预料的一样,因为凝血功能差,整个创面像“冒汗”一样地不停渗血,用"浴血奋战"来形容也不为过。手术已经用完了先期准备的1000毫升用血,必须及时止血。

关键时刻,倪一鸣使用了自己研发并全面推广的“大出血内引流止血法”,把所有渗出来的血通过自创的缝合包裹汇聚起来引流到右心房,正是这种变堵为疏的技术控制住了出血,手术成功结束。在李明治疗期间,输血科和省血液中心从未停止脚步,终于在术后又准备了300毫升血液,为其康复治疗提供了极大的保障。

再起波澜 多学科协作诊治治愈患者

李明“死里逃生”后体温变得正常了,本计划着出院后准备回家过年,谁知术后一周,李明的体温再次升至39度,红细胞和白细胞急剧下降,血红蛋白也降低到了51 g/L,低于正常值的一半。

而进一步的检查发现,李明的骨髓造血系统出现异常,换句话说,李明自己不能为自己生产新的红细胞了!对于本来就是熊猫血的患者,最担心的事情还是发生了,一方面血源如此紧张,另一方面自体造血又出现问题,这一次,已经退无可退。

倪一鸣主任团队马上为李明组织了MDT多学科讨论,邀请到感染科何建琴主任医师和血液科俞文娟主任,她们经过仔细的病情评估后,认为李明的高热不考虑细菌感染,大概率是药物反应或微小病毒导致的,建议停用所有抗菌药物观察,并对红细胞减少的特殊情况进行相应药物治疗。但对李明而言,这个治疗方案需要冒极大的风险,停用药物可能再次导致人工瓣膜感染,决定必须慎之又慎。

坚定的意见给了患者和家属极大信心,停用抗菌药物并配以其他治疗方案仅两天后,体温恢复正常,白细胞、血红蛋白也逐渐恢复。终于,李明在新年里怀着新的生命出院了。李明激动地表示,因为信任,所以幸运,信任倪一鸣主任精湛的技术,浙大一院强大的团队和高超的实力,才让自己再一次重生。他非常感谢那些为他献血的朋友,在关键时刻的挺身而出,让自己能化解这场“绝境”危机。

倪一鸣主任表示,李明这次的病程,用“九死一生”来形容毫不夸张,手术成功得益于多方协助和多学科配合。随着医疗技术的飞速发展,医疗模式逐渐从“针对病”向“针对人”转变,针对患者个体的精准化、个体化治疗在日益凸显其重要性。而这正需要多学科的配合和协作。作为国家临床重点专科,在今后的工作中,浙大一院心胸外科也将继续大力推动多学科协作,为患者造福。