杭州66岁张大妈，老伴外出旅游，自己在家睡觉未开空调，半夜因被邻居发现呼之不应送往医院，诊断为“热射病”，先后经历了“休克、急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、多脏器功能衰竭、重症肺炎、消化道出血等”多个鬼门关才脱离生命危险。炎热的夏天，您是否会被“热射病”射中呢？针对“热射病”这个话题，本期我们约请浙江省立同德医院急诊科主任李海林主任医师来给大家科普下热射病的知识，让大家引起对热射病的重视，不要不把高温当回事儿。
说到热射病，你可能觉得很陌生，但提及中暑，你肯定不陌生。“热射病”是中暑中最严重的一种类型，死亡率、致残率极高。全球气候变暖，世界各地都曾遭受“热射病”袭击，如1995年美国芝加哥上百人死亡，2003年法国上万人死亡，地处热带的沙特阿拉伯地区每年的都有大量的“热射病”患者，我国尚缺乏全国流行病学调查数据，杭州每年都有热射病发生。
“热射病”是由于长时间暴露于热环境和/或剧烈运动所致的机体产热与散热失衡，人体核心温度迅速升高至＞40℃，引起多系统、多器官损害，以神经系统受损为主，可同时合并横纹肌溶解，急性肾损伤、肝损伤、呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克、消化道出血、凝血功能异常等等，甚至在发病几小时内即可出现，且进展快，病情极其凶险。有资料显示，热射病病死率高达50%。
热射病的分型与表现
根据发病原因和易感人群的不同，热射病分为经典型和劳力型。
经典型热射病(CHS)：
主要由于被动暴露于热环境（高温、高湿、无风）引起机体产热与散热失衡而发病。常见于小儿、孕妇、年老体衰者，或者有慢性基础疾病或免疫功能受损的个体及服用影响体温调节药物(抗胆碱类、抗组胺类、抗精神类药物等）的个体。高温环境下出现意识模糊、谵妄、昏迷等，体温升高达40~42℃，常伴有大小便失禁、心力衰竭、肾衰竭等表现。
劳力型热射病(EHS)
主要由于高强度体力活动引起机体产热与散热失衡而发病，常见于夏季剧烈运动的健康者，比如参训的官兵、运动员、消防员、建筑工人等，尽管EHS在热环境中更容易发生，但环境条件并非必需。在高温高湿环境下进行高强 度训练或从事重体力劳动一段时间后突感全身不适，如极度疲劳、持续头痛、运动不协调、行为不当、判断力受损、面色潮红或苍白、恶心、呕吐、晕厥等，可伴有大量出汗或无汗，继而体温迅速升高达40℃以上，出现谵妄、癫痫样发作、意识水平下降和昏迷等中枢神经系统严重受损表现。也有患者缺乏先兆表现而在运动中突然晕倒或意识丧失而发病。
热射病的发病原因
热射病的发生发展过程是极其复杂的，与机体的体温调节中枢功能障碍、直接热损伤、过度的全身炎症反应和凝血功能异常等密切相关，其病理生理类似于脓毒症。
热射病如何确诊
高热、无汗、和意识障碍为典型表现，但许多热射病临床表现不典型。2019年中国热射病诊断与治疗专家共识建议根据以下标准诊断热射病：1.病史信息：①暴露于高温、高湿环境；②高强度运动。2.临床表现：①中枢神经系统功能障碍表现(如昏迷、抽搐、谵妄、行为异常等)；②核心温度超过40℃；③多器官(≥2个)功能损伤表现(肝脏、肾脏、横纹肌、胃肠等)；④严重凝血功能障碍或DIC。有病史信息中任意一条加上临床表现中的任意一条，且不能用其他原因解释时，应考虑热射病的诊断。体温是评价热射病最重要的指标之一（直肠温度或其他核心温度的标准）。但不能把核心温度超过40℃作为临床诊断的必备条件，如果患者从病史到临床表现均符合热射病，则不能仅仅因为核心体温未超过40℃而排除热射病。
热射病怎么治疗
患者从轻症中暑进展至热射病是一个逐渐加重的连续过程，应在发现异常的第一时间启动干预治疗，而不应在确立“热射病”诊断之后再进行治疗。现实生活中发现昏倒在高热环境的高热人群，需要考虑“热射病”，并需立即展开救治，大致可分为现场急救与院内救治
1.现场急救：
脱离热环境，将其转移至空调间或其他通风阴凉处，除去衣物，凉水喷洒皮肤，扇风蒸发或冷水浸泡，冰冻饮料布包后冷敷颈部、腹股沟、腋下等降温；昏迷者将其头偏向一侧，及时清除气道内分泌物，注意气道保护；有条件可监测体温，迅速补液扩容，药物控制躁动、抽搐，氧疗或气管插管等。热射病患者现场治疗的重点：①快速、有效、持续降温。由于病死率与体温过高及持续时间密切相关，快速、有效、持续降温是首要治疗措施。如果初始降温延迟30min，即便后期降温达到目标，损害也不会停止。研究认为，在30min 内将核心温度降至40.0℃以下，有可能不发生死亡。目前建议现场温目标：核心温度在30min内迅速降至39.0℃以下，2h内降至38.5℃以下。②迅速补液扩容；③有效控制躁动和抽搐。现场处理后应尽快转运至就近有救治经验的医院，在现场早期处置中推荐“边降温边转运”原则，当降温与转运存在冲突时，应遵循“降温第一，转运第二”的原则，转运中仍需有效持续的降温措施。
2.院内救治：
2019年中国热射病诊断与治疗专家共识仍推荐早降温、早扩容、早血液滤过、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早肠内营养治疗；不再推荐早抗感染，早免疫调整、抗炎；强调了对体温、循环的监测和控制；增加了早期脑保护、护肝等治疗；降温方面建议快速静脉输注（60min内输注25ml/kg或总量1000~1500ml）4℃的冷盐水降温，不建议早期药物降温。
