江干区彭埠镇社区卫生服务中心中医馆的中医正在为骨折患者上松皮夹板进行治疗。记者 李忠 摄

处方超过限额，处方限价系统将提示必须经过审核方可生效。

有时治愈，常常帮助，总是安慰。

寥寥数语，既反映出医学作为一种不完美科学的现实，又体现出了医疗服务的真谛和医生应尽的人文关怀精神。这句话，被写在美国一位名不见经传的特鲁多医生的墓志铭上。最近听到，是在热播电视剧《心术》中。这部剧火就火在它将“医改”这个差不多已成老生常谈的问题，再一次推到了风口浪尖上。

医改难改。不可否认,从国家到省、市，甚至乡镇基层医疗服务机构，还是有很多人正在努力与尝试，比如，江干区卫生局在全区各基层卫生机构推广的“四定”控制法。

这是该区在促进基层医疗机构合理用药方面的一个探索，目标只有一个——解决“看病贵”问题。

什么是“四定”

江干区的“四定”控制法，在彭埠镇社区卫生服务中心已试行一年有余。 这也是在杭州市同步配套实施国家基本药物制度和绩效工资制度后，江干卫生系统的探索和创新。

先来看看“四定”，分别是定药品比例、定处方金额、定输液组数和定抗生素使用比例。

定药品比例

是指核定药品比例是指药品收入占医疗总收入的比例。简而言之，看个病，你总共花了120元，其中挂号10元，检查费用是60元，医生开了药，再交50元，那么药品比例就是41.3%。

这里要做的，就是把药品比例定额降低——

中心根据省市卫生行政部门对药品使用的要求并结合本地实际，在信息管理系统中明确规定了各临床科室使用的药品比例，如全科为80%、妇科为48%、骨伤科为60%等。

定处方金额

这个比较容易理解，即对一张处方金额设限。一位全科医生对我说，比如，“对乙酰氨基酚”是退烧药的主要成分，可不同商家生产出来的商品，却五花八门，必理通、百服咛、散列通、散利痛、扑热息痛片、泰诺林等，价格也从五六元到十七八元不等。

那么，给单张处方设限，为的是疗效一样，为何不少花钱呢？中心规定，慢性病病人用药处方总金额设限为500元，对普通病人尤其是输液病人单日处方金额设限为160元。

定输液组数

世界卫生组织有一个用药原则——能吃药不打针，能打针不输液。来自发改委2009年的数字：中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平。

让人心惊。

彭埠镇社区卫生服务中心以最近两年实际输液量为基本值，经核算和分析，将每位医生每个月的输液组数都降了降。他们首先按上一年下降20%的比例确定中心的当年度总输液组数，然后再依据各个临床科室的病人流量，按科室分配当年度总输液组数，最后由科主任核定本科室每位医生每月的输液组数。

定抗生素使用比例

这和定输液组数基本同理。

就是把药品中抗生素金额占所有西药和中成药金额的比例作为监控目标，参考中心、各临床科室和业务骨干前两年抗生素金额使用比例，结合省市卫生行政部门规定的抗生素使用要求。最后，确定各临床科室抗生素使用比例，其中全科和妇科为50%，骨伤科2%。

“四定”如何控制

原理就是在每位门诊医生的处方平台上，增设“定药品比例、定处方金额、定输液组数、定抗生素使用比例”的电子监控系统。

一旦某个医生的药品比例、处方金额、输液组数以及抗生素比例超过系统设置数值时，系统会进行警示并自动锁定，该医生的处方将不能进行收费和配药等。

中心主任周其刚在自己的电脑上做演示——他们操作的平台叫“门诊医生工作站”。比如，他要开“阿洛西林钠针”，这是一种抗菌消炎常用药。如果你输入100瓶，就会跳出一个对话框“您本次处方金额已超过大处方限额500.00元。”

“凡超过限额的处方，必须经过上级医生的审核并签名同意后方可进行收费处理。”他说。在强化计算机监控功能的基础上，严格落实处方点评制度，加强信息跟踪预警，动态监测是否存在不规范处方、用药不适宜处方、超常处方等不合理处方现象。

“四定”有啥效果

究竟效果如何，能减多少钱，中心全科医生李建华给我算了一笔账——

我们是社区医院，感冒发烧最常见，而且地处城郊结合部，外地人大多没有医保。比如这个患者，33岁，男性，上呼吸道感染，扁桃体有轻微红肿，还伴有咳嗽等症状。在以前，我会给他输液，一个疗程两三天，每天花费100元左右，加上七七八八检查费用，看个感冒也要花三四百元。

现在先看血象，白细胞指数还正常，一般都采用口服药，比方开一些清热利咽的中成药等，如果炎症厉害就使用些头孢等抗生素，费用也只要三四十元。

看病便宜了，质量又上去了，老百姓自然就爱来了。李建华说，“经过口口相传，很多人即便住得远也要过来看病，我就收治过九堡、乔司等地的病人，医院的群众满意度也提升为98%。”

小知识

to cure sometimes；to relieve often；to comfort always.

有时治愈；常常帮助；总是安慰。

“有时是治愈”，坦言了医学的局限，必须接受医学不能治愈一切疾病，只能要求治好越来越多的病人。“常常帮助”，是尽可能地减少患者的痛苦，减少家人的负担，不论是肉体上的还是精神上的。“总是安慰”，医生应该总是去安慰自己的患者及家人，增强他们面对困难、克服困难的勇气。